KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT,
karena atas rahmat, taufik serta hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan
penyusunan sebuah makalah yang berjudul “Pendokumentasan dengan metode SOAP
Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk
memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi. Selain itu, untuk menambah
wawasan dan pengetahuan yang lebih luas berkenaan dengan judul makalah yang
kami susun.
Dalam penyusunan makalah ini kami menemukan
beberapa kendala, namun berkat beberapa refrensi yang saya dapatkan akhirnya
saya dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini
Saya
menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan,
oleh karena itu saya selaku penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari
dosen pembimbing serta temen-teman, demi kesempurnaan penyusunan makalah
selanjutnya.
Akhirnya, semoga makalah ini dapat
bermanfaat khususnya bagi saya umumnya bagi kita semua. Amin.
Tebing
Tinggi, Maret 2015
Penulis
DOKUMENTASI
DENGAN METODE SOAP
A.
PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN
METODE SOAP
Menurut thomas (1994 cit.muslihatun,
dkk, 2009), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi ant
ara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehtan tentang pasien,
pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah
diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah
pendokuntasian mengenai assuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang
pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistemmatis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manajemen kebidanan.
Pendokumentasian atau catatan
manajemen kebidanan dapat diterapkan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah
subjektif, O adalah objektif, A adalah analisis atau asssessment, dan P adalah
planning. Merupakan catatn yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat.
Prinsip dari materi SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanan
manajemen kebidanan.
S
(Data subjektif)
Data subjektif (S) merupakan
pendokuntasian manajemen kebidanan menurut Helen Varneylangkah pertama (pangkajian
data) terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini
berhubungan dengan nasalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawtiran dan keluhan nya yang dicatat sebai kutipan langsung atau ringkasan
yang akan berhubungan langsung dengn diagnosis. Data subjektif ini nantinya
akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.
Pada pasien yang bisu, dibagian data
di belakang huruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan
menjeleskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.
O
(Data objektif)
Data objektif (O) merupakan
pendokumentasian manajeman kebidanan
menuurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh
melalui hasil observasiyang jujur dari pemeriksaan fisikpasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan
diagnostik lain. Catatan medik dan informasidari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberi bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
A
(Assessment)
A (Analysis/Assessment), merupakan
pendokumentasian hasilanalisis dan interprestasi (kesimpulandari data subjektif
dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidan, karena keadaan pasien yang
setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam
data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi
sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis
data yang dinamis tersebut dalam rangka mengikuti perkembangan pasien. Analisis
yang tepat dan akurat akan menjamin cepat di ketahuinya perubahan pada pasien,
sehingga dapat diambil keputusan/tindakan yang tepat
Analysis/assesment merupakan
pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen varney langkah kedua, ketiga
dan keempat sehingga mencakup hal hal berikut ini diagnsis/masalah
kebidanan,diagnosis/masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan
tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial. Kebutuhan
tindakan segera harus diidentifikasimenurut kewenangan bidan,meliputi tindakan
mandiri,tindakan kolaborasi dan tindakan merujuk klien.
P
(Planning)
Membuat
rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya
kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya.
Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter
Meskipun secara istilah,P adalah
planning/perencanaan saja,namun P dalam metode SOAP juga merupakan gambaran
pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain, P dalam SOAP
meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah
kelima,keenam dan ketujuh. Pendokumentasian dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan
asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh
pasien,kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan
pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini.
Bila kondisi pasien berubah,maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
Dalam planning ini juga harus
mencantumkan evaluation/evaluasi,yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah
diambil untuk menilai efektifitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan.evaluasi
berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai
tindakan/asuhan.jika kriteria tujuan tidak tercapai,proses evaluasi ini dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan
yang diharapkan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan sebuah
catatan perkembangan,dengan tetap mengacu pada metode SOAP
B. PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
Manajemen asuhan segera pada bayi
baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi pada jam pertama
setelah kelahiran,dilanjutkan sampai 24 jam setelah kelahiran. Asuhan kebidanan
pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang adequat dan
tersetandart pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama
kehamilan,dalam persalinan dan keadaan
bayi segera setelah dilahirkan.
Hasil yang diharapkan dari pemberian
asuhan kebidanan pada bayi baru lahir,adalah terlaksananya asuhan segera/rutin
pada bayi baru lahir termasuk melakukan pengkajian,membuat
diagnosis,mengidentifikasi masalah kebutuhan bayi,mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial,tindakan segera serta
merencanakan asuhan .
C. DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS
Langkah 1. Pengkajian Data
Melakukan pengkajian dengan
mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru
lahir.
a.
Pengkajian
segera setelah lahir
Pengkajian
ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari kehidupan dalam
iterus kekehidupan luar uterus,yaitu dengan penelitian APGAR, meliputi
appearence(warna kulit), pulse(denyut jantung), activity(tonus otot), and
respiratory effort(usaha bernafas ). Pengkajian sudah dimulai sejak kepala
tampak dengan diameter besar di vulva(crowning).
b.
Pengkajian
keadaan fisik
Setelah
pengkajian segera setelah lahir,untuk memastikan bayi dalam keadaan normal atau
mengalami penyimpangan. Data subjektif bayi baru lahir yang harus
dikumpulkan,antara lain:
a.
Faktor genetik, meliputi kelainan/gangguan metabolik
pada keluarga dan sindroma genetik
b.
Faktor maternal(ibu), meliputi adanya penyakit
jantung,diabetes melitus, penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, penyakit
kelamin, riwayat penganiayaan, riwayat abortus, RH/isoimunisasi
c.
Faktorantenatal,meliputipernahANC/tidak,adanyariwayatperdarahan,preeklamsia,infeksi,
perkembangan janin terlalu besar/terganggu,diabetes gestasional,poli/oligohidramnion.
d.
Faktor perinatal,meliputi prematur/postmatur,partus
lama,penggunaan obat selama persalinan, gawat janin, suhu ibu meningkat, air
ketuban bercampur mekoneum,amnionitis,keuban pecah dini, perdarahan dalam
persalinan, jenis persalinan.
Data
objektif bayi baru lahiryang harus dikumpulkan antara lain:
a. Pemeriksaan fisik
Dalam waktu
24 jam,bila bayi tidak mengalami masalah apapun, lakukanlah pemeriksaan fisik
yang lebih lengkap.
Pemeriksaan Umum
Ø Pernafasan.pernafasan
BBL normal 30-60kali per menit,tanpa retraksidada dan tanpa suara merintih pada
fase ekspirasi. Pada bayi kecil mungkin terdapat retraksi dada ringan dan jika
bayi berhentinafas secara periodik selama beberapa detik masih dalam batas normal.
Ø Warna kulit.
Bayi baru lahir aterm kelihatan lebih pucat dibanding bayi preterm karena kulit
lebih tebal.
Ø Denyut
jantung. Denyut jantung BBL normal adalah antara 100-160 kali per menit,tetapi
dianggap masih normal jika diatas 160 kali per menit dalam jangka waktu
pendek,beberapaq kali dalam satu hari selama beberapa hari pertama kehidupan,
terutama bila bayi mengalami distres.
Ø Suhu aksiler
36,5ºc sampai 37,5ºc.
Ø Postur dan
gerakan. Postur normal BBL dalam keadaan istirahat adalh kepalan tangan longgar,
dengan lengan pangguldan lutut semifleksi.
Ø Tonus
otot/tingkat kesadaran. Rentang normal tingkat kesadaran BBL adalah mulai dari
diam hingga sadar penuh dan dapat ditenangkan jika rewel. Bayi dapat
dibangunkan jika diam atau sedang tidur.
Ø Ekstremitas.
Periksa posisi,gerakan,relaksasi bayi jika ekstremitas disentuh,dan
pembengkakan
Ø Kulit. Warna
kulit dan adanya verniks kaseosa, pembengkakan atau bercak hitam,tanda
lahir/tanda mongol.kelainan itu biasanya terlihat pada hari pertama terlihat pada
muka,tubuh dan punggung terjadi pada hari kedua.jika kulit tubuh dan punggung
serta abdomen yang terkelupas pada hari pertama juga masih dianggap normal.
Ø Tali
pusat,normal berwarna putih kebiruan pada hari pertama,mulai kering dan
berkerut/mengecil dan akhirnya lepas setelah 7-10 hari
Ø Berat badan
normal,2500-4000 gram.
Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )
Ø Kepala:ubun
ubun,sutura, moulase,caput succedaneum,cephal haematoma, ubun ubun besar, ubun
ubun kecil, sutura, moulase, dll
Ø Muka:tanda-tanda
paralisis.
Ø Mata:keluar
nanah, bengkak pada kelopak mata,perdarahan subkonjungtiva dan kesimetrisan.
Ø Telinga:kesimetrisan
letak dihubungkan dengan mata dan kepala.
Ø Hidung:kebersihan,
palatikisis.
Ø Mulut:labio/palatoskisis,trush,
sianosis, mukosa kering/basah.
Ø Leher:pembengkakan
dan benjolan
Ø Klavikula
dan lengan tangan :gerakan, jumlah jari
Ø Dada: bentuk
dada, puting susu, bunyi jantung dan pernapasan.
Ø Abdomen:
penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, perdarahan tali pusat, jumlah
pembuluh darah pada tali pusat, diding perut, dan adanya benjolan distensi,
gastroskisis, ompalokel, bentuk.
Ø Genetalia:
kelamin laki-laki:testis berada dalam skrotum, penis berlubang dan berada di
ujung penis. Kelamin perempuan:vagina, uretra berlubang, labia mayor dan labia
minor
Ø Tungkai dan
kaki: gerakan, bentuk,dan jumlah jari.
Ø Anus:
berlubang/tidak, fungsi spingter ani.
Ø Punggung:spina
bifida, mielomeningokel.
Ø Refleks:moro,roting,walking,
graphs, sucking, tonicneck.
Ø Antropometri:BB,PB,
LK, LD, LP, LLA
Ø Eliminasi:BBL
normal biasanya kencing lebih dari enam kali perhari. BBL normal biasanya berak
cair enam hari sampai delapan kali perhari.dicurigai diare apabila frekuensi
meningkat, tinja hijau atau mengandung lendir atau darah. Perdarahan vagina
pada BBL dapat terjadi selama beberapa hari pada minggu pertama kehidupan dan
hal ini dianggap normal.
Langkah 2
interprestasi data
Melakukan
identifikasi yang benar terhadap diagnosi,masalah dan kebutuhan bayi
berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah . contoh
Diagnosis
1.
Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, dengan
asfiksia sedang.
2.
Bayi kurang bulan,kecil masa kehamilan dengan
hipotermi dan gangguan pernafasan
Masalah
1.
Ibu kurang informasi
2.
Ibu menderita PEB
3.
Ibu post SC sehingga tidak bisa melakukan skin to skin
contact secara maksimal.
Langkah 3.
Identifikasi diagnosis atau masalah potensial
Mengidentifikasi
diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan
diagnosis atau masalah yang sudah di identifikasi.
Contoh
Diagnosis potensial
1.
Hipotermi potensial terjadi gangguan pernapasan
2.
Hipoksia potensial terjadi asidosis
3.
Hipoglikemi potensial terjadi hipotermi
Masalah
potensial:potensial terjadi masalah ekonomi bagi orang tua yang tidak mampu,
karena bayi membutuhkan perawatan intensif dan lebih lama.
Langkah 4.identifikasi dan menetapkan kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera
Mengidentifikasi
perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/ atau ada hal yang perlu di
konsultasikan atau ditangani bersama anggota dengan anggota tim kesehatan lain
sesuai kondisi bayi, contohnya adalah bayi tidak segera bernafas spontan dalam
30 detik, segera lakukan resusitasi
Langkah 5. Merencanakan asuhan yang
menyeluruh
Merencanakan
asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya.
Contoh
1. Mempertahankan
suhu tubuh tetap hangat
2. Perawatan
mata
3. Memberikan
identitas bayi
4. Memperlihatkan
bayi pada orang tuanya/keluarga
5. Memfasilitasi
kontak dini pada ibu
6. Memberikan
vitamin K1
7. Konseling
8. Imunisasi
Langkah 6. Melaksanakan perencanaan
Mengarahkan
atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman.
Contoh
1.
Mempertahankan suhu tubuh agar tetap hangat, dengan
cara memastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan
kulit ibu, mengganti handuk/ kain basah dan bungkus bayi dengan selimut dan
memastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak kaki setiap 15 menit.
Apabila telapak kaki teraba dingin, memeriksa suhu aksila bayi
2.
Perawatan mata
Obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1%
dianjurkan untuk mencegah
penyakit mata karena clamidia. Obat mata perlu
diberikan pada jam pertama
setelah persalinan.
3.
Memberikan identitas bayi
Alat pengenal untuk memudahkan identifikasi bayi perlu
dipasang segera setelah lahir.
a.
Alat pengenal yang digunakan hendaknya tahan air,
dengan tepi halus, tidak mudah melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas
b.
Pada alat pengenal, harus mencantumkan nama(bayi dan
ibu),tanggal lahir,nomor bayi, jenis kelamin dan unit perawatan .
c.
Ditempat tidur bayi juga harus dicantumkan tanda
pengenal yang mencantumkan nama ( bayi dan ibu ), tanggal lahir dan nomor
identitas.
d.
Sidik telapak kaki bayidan sidik ibu jari ibu harus di
cetak di catatan yang tidak mudah hilang. Hasil pengukuran antropometri dicatat
dalam catatan medis.
4.
Memperlihatkan bayi pada orang tuanya/keluarganya
5.
Memfasilitasi kontak dini bayi dengan ibu
a.
Berikan bayi pada ibu sesegera mungkin.agar ikatan
batin bayi dengan ibunya terhadap ibi dan pemberian ASI dini
b.
Doronglah ibu untuk menyusui bayinya, jangan paksakan
bayi untuk menyusu
c.
B ila memungkinkan jangan pisahkan bayi dengan ibunya
biarkan paling tidak 1 jam setelah bayi lahir.
6.
Memberikan vitamin K1
Untuk mencegah terjadinya perdarahan karena
defisiensinya pada bayi baru lahir,lakukan hal sebagai berikut.
a.
Semua BBL normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin
K per oral 1 mg/hari selama 3 hari.
b.
Bayi resiko tinggi diberikan vitamin K1 parenteral dengan
dosis 0,5-1 mg IM
7.
Konseling
Ajarkan pada ibu/orang tua bayi untuk:
a.
Menjaga kehangatan bayi
b.
Pemberiaan ASI
c.
Perawatan tali pusat.
1.
Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka
2.
Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat
3.
Jika tali pusat terkena kotoran cuci dengan sabun dan
air bersih lalu keringkan
d.
Mengawasi tanda tanda bahaya .
Tanda bahaya yang harus diwaspadai pada bayi baru
lahir adalah :
1.
Pernafasan sulit
2.
Suhu terlalu panas
3.
Warna kulit pucat
4.
Pemberian ASI sulit
5.
Tali pusat merah
6.
Infeksi
7.
Tidak berkemih
8.
Menggigil
9.
Mata bengkak
8.
Imunisasi
Dalam waktu 24 jam sebelum ibu dan bayi dipulangkan
,berikan imunisasi BCG ,anti polio oral, dan hepatitis B.
Langkah 7.
Evaluasi
Mengulang kembali proses manajemen dengan benar
terhadap setiap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tetapi belum efektif.
Contoh
Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Bayi Baru Lahir
ASUHAN
KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
NO. REGISTER :………………………………………………….
MASUK RS TAANGGAAL, JAM :………………………………………………….
DIRAWAT DI
RUANG :………………………………………………….
Biodata Ibu Suami
Nama :…………….................. ...............................................
Umur :……………………….. …………………………………..
Agama :……………………….. …………………………………..
Suku/bangsa :……………………….. …………………………………..
Pendidikan :……………………….. …………………………………..
Pekerjaan :……………………….. …………………………………..
Alamat :……………………….. …………………………………..
No. Telepon/HP :……………………….. …………………………………..
DATA SUBJEKT
IF
1.
Riwayat Antenatal
G ...... P ....... A ....... Ah ....... Umur kehamilan
............ minggu
Riwayat ANC : teratur / tidak, ........... kali, di
........ oleh ........
Imunisasi TT : …………. Kali
TT
1 tanggal ............., TT 2 tanggal ................
TT
3 tanggal ............., TT 4 tanggal ................
TT
5 tanggal .............
Kenaikan BB : ………….. kg
Keluhan saat hamil : …………………………………………...
Penyakit selama hamil : Jantung, Diabetes Mellitus,
Gagal Ginjal, Hepatitis B,
T uberkulosis, HIV Positif, trauma/penganiayaan.
Kebiasaan Makan
: …………………………………………….
Obat /Jamu
: ……………………………………………
Merokok
: ……………………………………………
Komplikasi Ibu :
Hiperemesis, Abortus, Perdarahan, Pre Eklampsia, Eklampsia,
Diabetes Gestasional, Infeksi.
Janin : IUGR,
Polihidramnion/oligohidramnion, Gemelli.
2.
Riwayat Intranatal
Lahir
tanggal ……………………………. Jam …………………………......
Jenis
persalinan : spontan/tindakan ……………………………….
Atas indikasi …………………………………...
Penolong :
………………………… di …………………………
Lama
Persalinan : Kala I ……………………… jam ………………… menit
Kala II …………………….. jam ………………… menit\
Komplikasi
a.
Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan
obat, infeksi/ suhu
badan naik, KPD. Perdarahan.
b.
Janin : Prematur/postmatur, malposisi/malpresentasi,
gawatjanin, ketuban
campur meconium, prolapse tali pusat.
3.
Keadaan bayi baru lahir
BB / PB
Lahir :
……………………………………………………………………..
Nilai APGAR : 1
menit/ 5 menit/ 10 menit : …… / …… / ……
|
No.
|
Kriteria
|
1 menit
|
5 menit
|
10 menit
|
|
1.
|
Denyut Jantung
|
|
|
|
|
2.
|
Usaha Nafas
|
|
|
|
|
3.
|
Tonus Otot
|
|
|
|
|
4.
|
Reflek
|
|
|
|
|
5.
|
Warna Kulit
|
|
|
|
|
|
T O T A L
|
|
|
|
Caput
succedaneum : ………………………………………………………
Cepal
haematom : ………………………………………………………
Cacat bawaan : ………………………………………………………
Resusitasi : Rangsangan : ya/tidak
Penghisapan lender :
ya/tidak
Ambu bag : ya/tidak
……. liter/menit
Massase jantung :
ya/tidak ……. liter/menit
Intubasi Endotrakheal ya/tidak
O2 ya/tidak ……………………. liter/menit
DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan Umum
a.
Pernafasan : ………………………………………...................
b.
Warna kulit : ……………………………………………………
c.
Denyut jantung : ……………………………………………………
d.
Suhu aksiler : ……………………………………………………
e.
Postur dan Gerakan : ……………………………………………………
f.
Tonus otot/tingkat : ……………………………………………………
g.
Kesadaran : ……………………………………………………
h.
Ekstremitas : ……………………………………………………
i.
Kulit : ……………………………………………………
j.
Tali Pusat : ……………………………………………………
k.
BB sekarang : ……………………………………………………
2.
Pemeriksaan Fisik
a.
Kepala : ……………………………………………………
b.
Muka : ……………………………………………………
c.
Mata : ……………………………………………………
d.
Telinga : ……………………………………………………
e.
Hidung : ……………………………………………………
f.
Mulut : ……………………………………………………
g.
Leher : ……………………………………………………
h.
Klavikula : ……………………………………………………
i.
Lengan tangan : ……………………………………………………
j.
Dada : ……………………………………………………
k.
Abdomen : ……………………………………………………
l.
Genetalia : ……………………………………………………
m.
Tungkai dan kaki : ……………………………………………………
n.
Anus : ……………………………………………………
o.
Punggung : ……………………………………………………
3.
Reflek : Moro
Rooting : ……………………………………………………
Walking : ……………………………………………………
Graphs : ……………………………………………………
Sucking : ……………………………………………………
Tonicneck : ……………………………………………………
4.
Antropometri : PB :
………………… cm
LK : ………………… cm
LD : ………………… cm
LLA :
………………… cm
5.
Eliminasi
Miksi : ……………………………………………………
Mekonium : ……………………………………………………
6.
Pemeriksaan
Penunjang
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
ASSESMENT
1.
Diagnosis
Kebidanan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2.
Masalah
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3.
Kebutuhan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
4.
Diagnosis
Potensial
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
5.
Masalah
Potensial
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
6.
Kebutuhan
Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a.
Mandiri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b.
Kolaborasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c.
Merujuk
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)
Tanggal ………………………………….. jam ……………………………
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal ………………………………….. jam ……………………………
DATA SUBJEKTIF
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
DATA OBJEKTIF
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
ASSESSMENT
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
PLANNING
Tanggal ………………………………….. jam ……………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
D. DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA
TUMBUH KEMBANG BALITA
Pertumbuhandan
perkembangan anak
Anak-anak
mengalami masalah pelayanan kesehatan yang unik, tergantung dari tingkat
pertumbuhan daan perkembangannya. Bidan yang bertugas memberikn asuhan kepada
anak tidak hanyaa bekerja sama dengan anak-anak, tetapi juga dengan
keluarganya. Konsep asuhan yang berpusat pada keluarganya (family centered
care) harus dipertimbangkan termaksud pencegahan terhadap trauma (atraumatic
care) dan manejemen kasus. Bidan hendaknya memperhatikan kemampuan dan
kelemahan keluarga sebagai acuan memberikan asuhan kebidanan. Harus diingat
bahwa pada masa anak, terjadi proses pertumbuhan dan perkembangan. Apaabila
padaa proses menuju kematangan tersebut mengalami trauma atau terjadi hambatan,
maka kematangan anak yang diinginkan dikemudian hari tidak akan tercapai.
Menurut
Whalley and Wong (2000, cit. Hidayat 2005), pertumbuhan merupakan bertambah
jumlah dan besar sel di seluruh bagian tubuh yang dapat diukur. Perkembangan
adalah bertmbah sempurnanya fungsi alat tubuh yang dapat dicapai melalui tumbuh
kematangan dan belajar.
Pertumbuhan
dan perkembangan anak terjadi mulai dari pertumbuhan dan perkembanga secara
fisik, intelektual maupun emosional. Dalam peristiwa tersebut anak dapat
mengalami bebebrapa pola pertumbuhan dan perkembangan, diantaranya.
1. Pola pertumbuhan fisik terarah
Ada dua prinsip atu hujum perkembangan, yaitu prinsip
cephalocaudal dan proxsimodistal. Prinsip cephalocaudal atau head to tail
direction, pola pertumbuhan dan perkembangan dinulai dari kepala, ditandai
perubahan ukuran kepala yang lebih besar, kemudian berkembang kemampuan
menggerakkan lebih cepat dengan menggelengkan kepala dilanjutkan bagian
ekstremitas lengan, tangan dan kaki. Pola proxsimodistal atau neal to far
direction, dimulai dari menggerakkan anggota gerak paling dekat dengan pusat
kemudian menggerakkan anggota gerak lebih jauh kearah bagian tepi, seperti
menggerakkan bahu terlebih dahulu baru menggerakkan jarl-jari (Wong, 1995, cit.
Hidayat, 2005).
2. Pola perkembangan dari umum ke khusus atau mass to
spesific atau to complex
Pada pola perkembangan ini, anak lebih dahulu mampu
menggerakkan daerah yang lebih umum (sederhana)ke bagian yang lebih kompleks,
seperti melambaikan tangan baru memeinkan jari-jari (Wong, 1995, cit. Hidayat,
2005).
3. Pola perkembangan berlangsung dalam tahapan
perkembangan
Pada pola ini perkembangan anak dibagi menjadi lima
tahapan, yaitu pada masa pra lahir, masa neonatus, masa bayi, masa anak dan
masa remaja (Gunarsa, 1997, cit. Hidayat, 2005).
4. Pola perkembangan dipengaruhi kematangan dan latihan
Terdapat masa kritis, yaitu saat yang dipersiapkan
menerimasesuatu dari luar untuk mencapai kematangan dan kematangan dapat
disemuprnakan dengan rangsangan yang tepat (Gunarsa, 1997, cit. Hidayat, 2005).
Dalam proses pertumbuhan dan perkembangan, seorang anak
akan mengalami siklus yang berbeda. Siklus ini kadang mengalami percepatan,
kadang mengalami perlambatan, karena beberapa faktor berikut ini (Wong, 1995,
cit. Hidayat, 2005):
1. Faktor Herediter
Merupakan faktor yang dapat diturunkan
Sebagai dasar mencapai tumbuh kembang. Termasuk dalam
faktor herediterantara lain: bawaan, jenis kelamin, ras dan suku bangsa.
2. Faktor Lingkungan
Merupakan faktor yang memengang peranan penting dalam
melakukan tercapai tidaknya potensi yang telah dimiliki anak. Termasuk dalam
faktor lingkungan adalah faktor pra natal mulai dari konsepsi sampai bayi lahir,
faktor post natal seperti, budaya lingkungan, status sosial ekonomi, nutrisi,
iklim atau cuaca, olahraga, posisi anak dalam keluarga dan status kesehatan
anak.
Dalam tahap pencapaian pertumbuhan
dan perkembangan anak dapat di kelompokkan menjadi dua kelompok besar, kelompok
usia 0-6 tahun dan kelompok usia6 tahun ke atas. Kelompok 0-6 tahun terbagi
menjadi tahap pranatal, terdiri dari masa embrio (mulai konsepsi sampai 8
minggu), masa fetus (9 minggu sampai lahir), tahap postnatal terdiri dari masa
neonatus (0-28 hari), masa bayi (29 hari – 1 tahun),tahap prasekolah (2-6
tahun). Kelompok usia 6 tahun ke atas, terbagi dalam masa praremaja (6-10
tahun) dan masa remaja (10-18 /20 tahun).
Komunikasi bidan dengan anak
merupakan sesuatu yang sangat penting dalam menjaga hubungan dengan anak.
Melalui komunikasi, bidan bisa lebih mudah mengumpulkan berbagai data pada
anak. Data yang telah dikumpulkan selanjutnya di interprestasi dan dirumuskan
rencana asuhan yang menyeluruh bagi anak.apabila komunikasi dengan anak
terjalin, baik, pemberi asuhan juga akan lebih efektifdan meminimalisir efek
traumatikpada anak. Berikut ini pedoman berkomunkasi dengan anak usia bawah 5 tahun
(balita) menurut umur (Hidayat, 2005, Iyer and Champ, 2005):
a.
Usia 0-1 tahun. Gunakan komunikasi nin verbal dengan
teknik sentuhan seperti mengusap, memangku, mengendong. Gendong, timang dan
bicara pada bayi, terutama keetika ia sedang marah atau ketakutan. Gunakan
suara yang lembut dan pelan. Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan
yang menakutkan.
b.
Usia2-5 tahun. Berikan intruksi yang singkat dan
jelas. Ijinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan (jika
perlu) bersikap jujur dan beri tahu anak
jika prosedur itu menyakitkan. Pada anak usia3 tahun, komunikasi bersifat
egoisentris. Cara berkomunikasinya dengan memberi tahu apa yang terjadi pda
dirinya, memberi kesempatan menyentuh alat pemeriksaan yang digunakan, menggunakan
nada suara, bicara lambat, jhika pertanyaan tidak di jawab, ulangi lagi dengan
jelas dan pengarahan sederhana. Hindarkan mendesak anak untuk segera menjawab
misalnya dengan kata-kata “jawab dong”. Mengalihkan aktifitas saat diajak
berkomunikasi, memberikan mainan, mengatur jarak interaksi, kesadaran diri
untuk menghindari konfrontasi langsung (jarak terlalu dekat dan berhadapan).
Secara non verbal, memberikan dorongan penerimaan dan persetujuan jika
diperlukan,jangan sentuh anak tanpa disetujui, bersalaman untuk menghilangkan
rasa cemas, menggambar, menulis, bercerita, dapat digunakan untuk menggali
perasaan dan fikiran anak saat diajak komunikasi.
Langkah 1.
Pengkajian data
Data
subjektif yang harus dikumpulkan, antara lain:
Riwayat
kesehatan anak yang penting dan harus dikaji, meliputi:
a.
Faktor genetik, meliputi kelainan/ gangguan metabolik
pada keluarga dan sindroma genetik.
b.
Faktor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit
jantung, diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi,
penyakit kelamin, riwayat penganiayaan, riwayat abortus, RH/isoimunisasi.
c.
Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/ tidak, adanya
riwayat perdarahan, preeklamsia,infeksi, perkembangan janin terlalu
besar/terganggu, diabetes getasional,poli/ oligohidramnion.
d.
Faktor perinatal, meliputi prematur/ post matur,
partus lama, penggunaan obat selama persalinan, gawat janin, suhu ibu
meningkat, posisi janin tidak normal, air ketuban bercampur
mekonium,amnionitis, ketuban pecah dini (KPD), perdarahan dalam persalinan,
prolapsus tapi pusat, ibu hipotensi, asidosis janin, jenis persalinan serta
keadaan baayi baru lahir.
e.
Riwayt pemberian nutrisi, meliputi pemberia ASI
eksklusif, pengganti ASI, makanan pendamping ASI (MPASI) atau makanan tambahan
pada anak.
f.
Riwayat alergi, meliputi adanya riwayat alergi
makanan, debu dan obat-obatan pada anak.
g.
Riwayat imunisasi yang sudah diberikan, meliputi
imunisasi dasar dan imunisasi anjuran yang diberikan pada anak. Berikut ini
jadwal imunisasirekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) tahun 2004.
h.
Riwayat uji skrining yang pernah dilakukan.
i.
Riwayat kesehatan.
Data objektif pada pertumbuhan dan
perkembangan anak yang harus dikumpulkan antara lain:
Penilaian
pertumbuhan anak
Ada beberapa cara untuk menilai
pertumbuhan anak, antara lain pengukuran atropometrik,pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan hasil radiologi.
Pengukuran
antropometrik, meliputi pengukuran berat badan (panjang badan), lingkar kepala,
dan lingkar lengan atas. Terdapat dua cara pengukuran, yaitu: pengukuran berdasarkan
umur dan pengukuran tidak berdasarkan umur. Pengukuran berdasarkan umur, antara
lain:pengukuran berat badan atau tinggi badandan lain-lain. Pengukuran tidak
berdasarkan umur, antara lain: pengukuran berat badan antara tinggi badan,
lingkar lengan atas berdasarkan tinggi badan, dan lain-lain.
a. Pengukuran berat badan. Pengukuran
ini dingunakan untuk menilai hasil peningkatan atau penurunan semua
jaringanyang ada pada tubuh, misalnya tulan, otot, gizi dan tmbuh kembang anak.
Berat badan juga dijadikan dasar perhitungan dosis obat dan makanan yang
diperlukan untuk pengobatan.
Penilaian
berat badan berdasarkan umur menurut WHO dengan baku NCHS secara persentil,
denagn penilaian sebagai berikut:percentil ke 50-3 adalah normal, dan kurang
atau sama dengan tiga masuk kategori abnormal (malnutrisi). Penilaian berat
badan berdasarkan tinggi badan, mmenurut WHO dengan cara persentase dari medium
dan penilaiannya adalaah sebagai berikut: antara 80-90% malnutrisi sedang,
kurang dari 80% malnutrisi akut (wasting).
Penilaian
berat badan berdasarkan tinggi baadan dengan baku NCHS secara percentil ke
75-25 adalah normal, percentil ke 10-5 malnutrisi sedang, kurang dari percentil
kelima adalah malnutrisi berat.
b. Pengukuran panjang badan. Pengukuran
ini digunakan untuk menilai status perbaikan gizi disamping faktor genetik.
Pengukuran ini dapat dilakukan dengan sangat mudah. Penilaian tinggi badan
berdasarkan umur menurut WHO dengan baku NCHS secara persentase dari median dan
penilaiannya adalah lebih dari satu sama dengan 90% normal, kurang dari 90%
abnormal (malnutrisi kronis).
c. Pengukuran lingkaran kepala. Pengukuran
lingkar kepala dapat digunakan untuk menilai pertumbuhan otak. Pertumbuhan otak
kecil (mikrosefali) menunjukkan adanya retardasi mental, apabila otaknya besar
(volume kepala meningkat) terjadi akibat penyumbatan aliran cairan
serebrospinal. Penilaian menggunakan kurve lingkar kepala (Matondang, dkk, 2000
cit. Hidayat, 2005).
d. Pengukuran lingkar lengan atas. Penilaian
ini digunakan untuk menilai jaringan lemak dan otot. Penilaian in i tidak cocok
untuk menilai jaringan lemak tubuh, tetapi dapat digunkan untuk menilai status
gizi pada anak pra sekolah.
e. Pemeriksaan fisik. Penilaian dilakukan denganmelihat
bentuk tubuh, perbandingan bagian tubuh dan anggota gerak lainnya, menentukan
jaringan otot dengan memeriksa lengan atas, pantat dan paha, menentukan
jaringan lemak pada pemeriksaan triseps dan memeriksa rambut serta gigi geligi.
f. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan
ini dilakukan untuk menilai keadan pertumbuhan dan perkembangan dengan keadaan
penyakit, antara lain pemeriksaan kadar haemoglobin, serum protein (albumin dan
globulin), hormonal dan lain-lain.
g. Pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan
ini digunakan untuk menilai umur tumbuh kembang seperti umut tulang apabila
dicurigai adanya gangguan pertumbuhan.
Penilaian Perkembangan Anak
Untuk
menilai perkembangan anak, perta kali adalah perkembangan wawancara tentang
faktor kemungkinan yang menyebabkan gangguan dalam perkembangan. Langkah
selanjutnya adalah melakuakan tes srining perkembangan dengan Denver Development Screening Test (DDST),
Tes Intelligence Quotient (IQ), dan
tes psikologi lain. Salain itu informasi bisa dilengkapi dengan melekukan tes
yang lain seperti, mengevaluasi lingkungan anak, yaitu interaksi anak selama
ini, mengevaluasi fungsi pengelihatan, pendengaran, bicara, bahasa. Pemeriksaan
fisik lainya sepertipemeriksaan neurologis, metabalik dan lain-lain juga bisa
dilakukan untuk melengkapi data perkembangan anak. Skiring tes perkembangan
anak ada beberapa macam, antara lain: tes intelegensi stanfort binet, skala
intelegensi Wechsler untuk anak prasekolah dan sekolah, skala perkembangan
menurut Gessel (Gesell infant scale),
skala Bayley (Bayley scale of development),
tes bentuk geometric , tes motor visual bender gestalt, tes menggambar
orang,tes perkembangan adaptasi social, DDST II dan diagnostic perkembangan
fungsi Munchen tahun pertama.
Mahasiswa dan propesi kebidanan dituntut
bisa melaksanakan pemeriksaan DDST untuk menceteksi masalah perkembangan
potensi pada anak-anak dibawah usia 6 tahun. DDST dirancang oleh William K. Frankenburg
dan Josiah B. Dodds, telah dipublikasikan di kota Denver Jerman sejak tahun
1967. DDST telah diadaptasi dan standarisasi di 12 negara dan digunakan untuk
skrining lebih dari 50 juta anak diseluruh dunia. Telah direvisi dan diadakan
penyempurnaan sehingga dikenal dengan istilah DDST II.
Keuntungan dari pemeriksaan DDST II ini
adalah, DDST II mampu menilai perkembangan anak usia 0-6 tahun, mampu memonitor
anak dengan risiko perkembangan, mampu menyaring adanya kelainan perkembangan
pada anak dan mampu memastikan apakah anak yang diduga ada kelainan perkembangan
pada anak dan mampu memastikan apakah anak yang diduga ada kelainan
perkembangan benar-benar mengalami kelainan
prinsip pemeriksaan DDST II ini adalah bertahap dan berkelanjutan,
dimulai dari tahap perkembengan yang telah dicapai anak alat bantu stimulasi
sederhana, suasana nyaman dan bervariasi, memperhatikan gerakan spontan anak,
dilakukan dengan wajar tanpa paksaan dan tidak menghukum, ada pujian untuk anak
yang dapat melakukan, alat yang diperlukan disiapkan dan sat tes hanya menggunakan
satu alat saja.
Alat yang diperlukan untuk pemeriksaan
DDST II ini antara lain lembar formulir DDST II, benang sulaman merah,
kismis/manik-manik, kerincingan dengan pegangan, kubus kayu berwarna ukuran
dimensi 1 inci 10 buah, lonceng kecil, bola tennis, boneka plastic kecil dengan
dot, cangkir plastic dengan pegangan, pensil merah, kertas kosong, botol
kacabening yang dapat dibuka. Peralatan lain yang juga diperlukan antara lain:
meja dan kursi untuk pemeriksaan, ibu/pengasuh dan anak, ruangan cukup luas
untuk menguji item motoric kasar, tempat tidur lengkap dengan perlak dan sprei.
Cara pengukuran perkembangan anak dengan
DDST II adalah sebagai berikut.
1.
Tentukan umur anak pada saat pemeriksaan. Umur anak
dihitung dengan menggunakan tanggal lahir dari tanggal tes. Penyesuaian umur
pada anak prematuritas yaitu ana yang lahirnya maju lebih dari 2 minggu sebelum
hari perkiraan lahir (HPL)
2.
Tarik garis pada lembar DDST II sesuai dengan umur
yang telah ditentukan.
3.
Lakukan pengukuran pada anak disetiap komponen dan
berikan skoring pada setiap item yang dinilai. Hal-hal yang harus diperhatikan,
adalah:
a.
Dahulukan uji coba item yang kurang aktif dan item
yang mudah dilakukan.
b.
Uji coba item-item yang menggunakan alat yang sama
dilakukan berurutan.
c.
Hanya alat uji ciba yang berada didepan anak.
d.
Semua uji coba dimulai dari item disebelah kiri garis
umur, item yang dilewati garis umur dan item disebelah kanan garis umur.
e.
Pada anak yang ada resiko perkembangan, setiap sector
dilakukan paling sedikit 3 uji coba item disebelah kiri garis umur dan item
yang dilewati garis umur. Jika anak gagal, menolah atau tidak ada kesempatan
melakukan, lakukan uji coba tambahan kesebelah kiri garis umursampai tiga kali
lewat untuk tiap-tiap sector.
f.
Pada anak normal atau kemampuan lebih, dilakukan
paling sedikit tiga uji coba item yang paling dekat disebelah kiri garis umur
dan item yang dilewati garis umur. Jika anak mampu/bisa, lanjutkan uji coba
disebelah kanan garis umursampai tiga
kali gagal tiap sector.
g.
Tiap uji coba, boleh dilakukan tiga kali sebelum anak dinyatakan
gagal.
h.
Skoring pada uji coba item, adalah Pass/Lewat(V atau P), apabila anak dapat
melakukan uji coba dengan baik atau ibu (pengasuh) memberi laporan (L) tepat
atau dapat dipercaya bahwa anak dapat melakukan dengan baik. fail / Gagal (O atau ), apabila anak tidak dapat melakukan uji coba dengan baik,
atau ibu (pengasuh) memberi laporan (L) tepat atau dapat di percaya bahwa anak
tidak dapat melakuakan dengan baik. No
Opportunity (No), apabila anak tidak mempunyai kesempatan uji coba karena
ada hambatan (khusus retardasi mental dan sindrom down). Refusal/menolak (M atau R), apabila anak menolak melakukan uji coba
karena factor sesaat (lelah, menanggis, sakit, mengantuk dan lain-lain).
4.
Lakukan interprestasi hasil tes keseluruhan
a.
Interprestasi tiap item, adalah advanced apabila anak dapat melaksanakan tugas pada item disebelah
kanan garis umur. Normal, apabila anak gagal/menolak tugas pada item disebelah
kanan garis umur, dan/atau apabila anank lurus, gagal/menolak tugas pada item
yang dilewati garis umurberada di area 25-75% (warna putih). Coution, apabila anak gagal atau atau
menolak pada tugas pada item
yang dilewati garis umur berada di area 75%-90% (warna
hijau). Delay, apabila anak gagal
atau menolak tugas pada item disebelah kiri garis umur. No opportunity, apbila anak mengalami hambatan, atau tidak ada
kesempatan melakukan uji coba karena adanya hambatan, atau ibu (pengasuh)
melaporkan anak mengalami hambatan.
b.
Interprestasi hasil tes keselruhan (meliputi empat
sector), yaitu:
1.
Normal, apabila
tidak ada delay, atau paling banyak
ada satu Caution. Lakukan pemeriksaan
ulang berikutnya.
2.
Suspect, apabila
didapatkan dua atau lebih caution atau
bila didapatkaan 1 atau lebih delay.
Ulangi uji ulang satu sampai dua minggu lagiuntuk menghilangkan factor sesaat
(takut, lelah, sakit, tidak nyaman dan lai-lain).
3.
Untestable, bila ada
skor menolak satu atau lebih item disebelah kiri garis umur, atau bila menolak
lebih dari satu item pada area 75%-90% (warna hijau) yang dilewati garis umur.
Ulangi pemeriksaan satu sampai dua minggu lagi.
Pemeriksaan
fisik secara lengkap pada anak ditunjukkan untuk melengkapi data pertumbuhan
dan perkembangannya antara lain meliputi:
1. Keadaan umum, meliputi statuskesadaran, status
gizi, tanda-tanda vital dan lain-lain.
a.
Pemeriksaan
kesadaran
Dilakukan dengan penilaian kualitatif dan kuantitatif.
Penilaian secara kualitatif diperoleh nilai-nilai, yakni composmentis (sadar penuh dan respon cukup terhadap stimulus yang
diberikan),apatis (acuh tak acuh
terhadap lingkungan sekitar), samnolen
(kesadaran lebih rendah, anak tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak
responsive terhadap rangsangan ringan dan masih memberikan respon pada
rangsangan yang kuat), spoor (anak
tidak memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan sedikit
respon pada rangsangan yang kuat, ditandai reflex pupil terhadap cahaya masih
positif), koma (anak tidak dapat
bereaksi tehadap stimulus apapun, reflex pupil terhadap cahaya tidak ada), delirium (tingkat kesadaran paling
bawah, disorientasi, sangat iritatif, kacau, salah persepsi terhadap rangsangan
sensorik).
Penilaian kesadaran secra kuantitatif dapat diukur
dengan penilaian skala koma Glasgow (Glasgow
coma scale, GCS), nilai koma dibawah sepuluh dan penilaiannyasebagai
berikut:
1)
Membuka mata: Spontan (4), dengan diajak bicara (3),
dengan rangsangan nyeri (2), tidak membuka (1).
2)
Respon verbal: Sadar dan orientasi ada (5), berbicara
tanpa kacau (4), berkata tanpa arti (3), hanya mengerang (2), tidak ada suara
(1).
3)
Respon motoric: sesuai perintah (6), terhadap
rangsangan nyeri timbul gerakan normal (5), terhadap rangsangan nyeri fleksi
cepat dan abduksi bahu(4), terhadap rangsangan nyeri fleksi lengan dan abduksi
bahu (3), terhadap rangsangan nyeri ekstensi lengan, adduksi endorotasi bahu,
pronasi lengan bawah (2), terhadap rangsangan nyeri tidak ada gerakan(1).
Untuk menentukan nilai kesadaran
dengan menjumlahkan masing-masing aspek penilaian, yaitu membuka mata +respon
verbal +respon motoric.
b.
Status gizi Penilaian
dapat dilakukan dengan pemeriksaan antropometrik, meliputi pemeriksaan berat
badan, lingkar lengan atas, pemeriksaan klinis dan laboratorium. Hasil
pemeriksaan dapat digunakan utuk menentukan apakah anak mengalami gizi baik,
cukup atau kurang.
c.
Tanda vital
Pemeriksaan nadi, seharusnya dilakukan pada saat tidur
atau istirahat dan disertai dengan pemeriksaan denyut jantung untuk mengetahui
adanya pulpus deficit. Pemeriksaan nadi ini bertujuan untuk menilai kecepatan
dan frekuensi nadi, irama dan kualitas nadi. Pemeriksaan tekanan darah, harus mencantumkan posisi atau keadaan
anak pada saat dilakukan pemeriksaan, apakah tidur, duduk, berbaring atau
menangis..pemeriksaan tekanan darah dapat dilakukan secara langsung, dengan
menggunakan tensimeter. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya keleinan
pada system kardiovaskuler. Pemeriksaan pernapasan, dilakukan dengan meniali
frekuensi, irama, kedalaman, dan tipe atau pola pernafasan. Pemeriksaan suhu, dapat dilakukan
melalui rektal, aksila dan oral untuk menilai keseimbangan suhu tubuh dan
membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit.
2. Pemeriksaan
kulit, kuku, rambut dan kelenjar getah bening
a. Pemeriksaan kulit
Dilakukan untuk menilai pigmentasi, adanya sianosis,
icterus, eczema, pucat, purpura, eritema, macula, papula, vesikula, pustule,
ulkus, tugor kulit, kelembaban kulit, tekstur kulit dan edema.
b. Pemeriksaan kuku
Dilakukan dengan inspeksi warna, bentuk dan keadaan
kuku.
c. Pemeriksaan rambut
Untuk menilai warna, kelembaban, distribusi dan karakteristik
lain.
d. Pemeriksaan kelenjar getah bening
Dengan melakukan palpasi daerah leher atau inguinal
3. Pemeriksaan
kepala dan leher
a. Kepela
Menilai lingkar kpala dan ubun-ubun
b. Wajah
Menilai kesimetrisan wajah, adalah paralisis wajah,
dan pembengkakan.
c. Mata
Menilai visus, keadaan palpebra, kelenjar lakrimalis,
duktus nasolakrimalis, sclera, kornea, pupil, lensa dan bola mata.
d. Telinga
Menilai telinga bagian luar, yaitu bentuk, besar dan
posisi daun telinga, lubang telinga, membrane tympani, pembesaran daerah
mastoid dan fungsi pendengaran.
e. Hidung
Menilai kelainan bentuk, adanya epistaksis.
f. Mulut
Adakah trismus, halitosis, labiokisis, edema dan
peradangan gusi, kelainan pada lidah, ukuran dan adanya tremor lidah, keadaan
gigi dan pengeluaran saliva.
g. Faring
Menilai adanya hyperemia, edema, abses dan adanya
pseudomembaran.
h. Laring
Adanya obstruksi laring disertai stridor, batuk dan
suara serak.
i.
Leher
Menilai tekanan vena jugularis, massa pada leher dan
pembesaran kelenjar tiroid.
4. Pemeriksaan dada
Untuk menilai bentuk dan besar dada,
kesimetrisan, gerak dada, defornitas penonjolan, pembengkakan dan kelainan
lain.
a. Payudara
Pemeriksaan payudara untyk menilai perkembangan dan
kelainan payudara anak, adanya ginekomestia patologis, galaktore sebelum
pubertas.
b. Paru
Inspeksi pengembangan paru saat bernafas, adakah
kelainan patologis,palpasi kesimetrisan, fremitus dan krepitasi, perkusi
langsung dan tidak langsung untuk mengidentifikasi suara paru, dan auskultasi
untuk menilai suara nafas dasar dan tambahan.
c. Jantung
Dengan cara inspeksi, palpasi denyut apical, detak
pulmonal,dan getaran bising. Perkusi pembesaran jantung, auskultasi suara
jantung meliputi suara jantung, irama dan bising.
5. Pemeriksaan Abdomen
Dengan inspeksi ukuran dan bentuk,
auskultasi dan peristaltic usus dan suara bising,palpasi dinding abdomen, nyeri
tekan, pembesaran organ dan perkusi abdomen. Auskultasi didahulukan, agar tidak
terpengaruh stimulasi dari luar, antara lain palpasi dan perkusi. Periksa organ
hati, ginjal dan lambung. Pemeriksaan dilanjutkan ke organ lain seperti anus
dan rectum.
6. Pemeriksaan Genetalia
Laki-laki perhatikan ukuran dan
bentuk penis, testis, kelainan lubang urethtra dan peradangan testis dan
skrotum. Perempuan adakah epispadia, tanda seks sekunder dan pengeluaran
cairan.
7. Pemeriksaan Tulang Belakang dan Ekstremitasi
Inspeksi adanya kelainan, kelemahan
dan nyeri pada tulang belakang. Periksa tulang, otot dan sendi, jari tabuh,
nyeri tekan, gaya berjalan, ataksia, spasme otot, paralisis,atropi/hipertropi
otot, kontraktur dan lain-lain.
8. Pemeriksaan Neurologis
Pertama inspeksi kelainan
neorologisseperti kejang, tremor, twitching, korea, parese, paralisis,
diplegia, paraplegia, tetraplegia, hemiparese, hemiplegia. Kedua, pemeriksaan
reflex superfisial, tendon dan patologis. Ketiga, tanda meningeal, Brutzinski I
dan II. Keempat, pemeriksaan kekuatan dan tonus otot.
Langkah 2.
Interpretasi Data
Melakukan
identifikasi yang benar terhadap diagnosis, nasalah dan kebutuhan tumbuh
kembang anak berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1. Acuan
untuk mendeteksi beberapa kelainan tumbuh kembang anak antara lain: 10% anak
akan mencapai kemampuan pada usia dini, 50% anak akan mencpai kemampuan
kemudian, 75% anak akan mencapai kemampuan lebih kemudian, 90% anak sudah harus
dapat mencapai kemempuan pada batas usia paling labat masih dalam batas normal,
dan 10% anak dimasukkan dalam kategori terlambat apabila belum bisa mencapai
kemempuannya.
Secara umum, terdapat ciri-ciri anak
yang memiliki kelainan dan perlu pemeriksaan skrining, yakni usia 1-1,5 bulan
belum bisa tersenyum spontan, usia lebih dari 3 bulan masih menggengam dan
belum bersuara, usia 4-5 bulan belum tengkurap dengan kepal diangkat, usia 7-8
bulan belum bisa duduk tanpa bantuan, usia 12 bulan belum bisa menjimpit, usia
15 bulan belum berjalan, usia 18 bulan belum mampumengucapkan 4-5 kata, usia 2
tahun belum bisa menyebut nama anak sendiri, usia 30 bulan belum bisa
menggambar,usia 3 tahun belum bisa berpakaian, usia 3,5 tahun bisa mengenal warna,
usia 4 tahun belum bisa menggambar orang 3 bagian, usia 4,5 tahun belum bisa
bercerita. Bila dijumpai anak dengan salah satu kondisi tersebut maka perlu
dilakukan pemeriksaan skrining untuk mengenal berbagai masalah pertumbuhan dan
perkembangan anak.
Beberapa kelainan dan masalah
berkaitan dengan tumbuh kembang anak diantaranya gagal tumbuh (fail to thrive);
gangguan makan (menolak makanan, piak, regurgitasi, anoreksia nervosa);
gangguan tidur (gangguan tidur teror dan gangguan tidur berjalan /
somnambulisme); enuresis fungsional (pengeluaran urine tidak terkontrol akibat
kegagalan toilet training dan negative
reinforcement); enkopresis fungsional ( pengeluaran tinja tidak
terkontrol); gagap, mutisme efektif (gangguan bicar, menolak bicara pada
situasi sosial); gangguan perkembangan spesifik (membaca, menulis, berhitung,
berbahasa, artikulasi, gangguan perkembangan motoric spesifik); retardasi
mental (IQ dibawah 70); autism (sindrom keanner, tidak mampu bersosialisasi
menggunakan bahasa, perilaku berulang-ulang, bereaksi tidak biasa. Anak berbuat
semaunyasendiri dalam berperilaku dan berfikir); gangguan pemusatan perhatian
(kurang konsentrasi dan hiperaktivitas impulsif); serta penganiayaan dan pengabaian
anak yang dapat menimbulkan sakit, cedera fisik atau emosial anak.
Contoh 1.
Diagnosis:
Bayi
laki-laki 9 bulan, dengan pertumbuhan dan perkembangan normal.
Masalah:
tidak ada
Kebutuhan:
a.
Imunisasi Hepatitis B.3 dan campak.
b.
Konseling umum tentang gizi anak, imunisasi anjuran
dan stimulasi perkembangan anak.
Contoh 2.
Diagnosis:
Anak
perempuan 3 tahun, dengan gizi buruk dan perkembangan suspect ada kelainan.
Masalah:
a.
Gangguan makan: pika berupa kebiasaan anak makan
kertas.
b.
Pengabaian anak karena social ekonomi dan pengetahuan
keluarga rendah.
c.
Anak tidak pernah mendapatkan imunisasi dasar dan
lanjutan.
Kebutuhan:
a.
KIE tentaang kebutuhan dan pemenuhan gizi anak balita
dan bahaya pika.
b.
KIE tentang perkembangan dan stimulasi perkembangan
pada anak.
Langkah 3. Identifikaasi Diagnosis atau Masalah
Potensial
Mengidentifikasi Diagnosis atau masalah
potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan Diagnosis atau masalah yang
sudah diidentifikasi.
Contoh
Diagnosis
potensial
a.
Gizi buruk dan tidak mendapatkan imunisasi potensial
imunitas tubuh menurun.
Masalah
potensial
a.
Potensial terjadi masalah ekonomi bagi orang tua yang
tidak mampu, karena anak
membutuhkan perawatan intensif dan lebih
lama.
b.
Kebiasaan pika potensial menimbulkan anemia dan
kerecunan.
Langkah 4. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang
Memerlukan Penaganan Segera
Mengidentifikasi perlu nya tindakan segera
oleh bidan atau dokter dan/ atau ada hal yang perlu dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi anak,
contoh: anak, usia 1 tahun yang semula disimpulkan berjeenis kelamin perempuan
terdeteksi adanya ambigue genetalia, membutuhkan pemeriksaan lebih lanjutdengan
dokter dan psikiatri untuk identifikasi jenis kelamin dan mencegah trauma psikologis.
Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional
sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya. Caontohnya adalah:
1.
Anak dengan kelainan atau masalah yang berkaitan
dengan tumbuh kembang.
a.
Gagal tumbuh, memberikan stimulasi lingkungan pada
anak, makanan tambahan untuk mengurangi defisiensi protein, vitamin dan
lain-lain, osikoterapi pada keluarga dan alternatif orang tua asuh.
b.
Gangguan makan, dengan memberikan terapi simptomatis,
spikoterapi pada kelurga dan terapi kombinasi dalam makanan.
c.
Gangguan tidur, dengan melindungi anak dari kecelakaan
(cidera), memberikan makanan, membantu anak tidur dan koalborasi dengan dokter
bila gangguan berkepanjangan.
d.
Enuresis fungsional, dengan membatasi pemasukan cairan
sebelum tidur, melatih mengendalaikan retensis urine, pelatihan menahan
kencing, positive reinforcement, toilet training dan kolaborasi dokter bila
perlu.
e.
Enkopresis fungsional, dengan melatih anak tiletting
saat buang air besar, psikoterapi dan kolaborasi dokter bila perlu.
f.
Gagap, dengan memberikan terapi psikologis pada anak dan psikoterapi
pada keluarga serta kolaborasi dokter bila perlu.
g.
Mutisme efektif, denga memberikan terapi suportif agar
anak mau bicara, reinforcemet positive dan psikoterapi pada keluarga.
h.
Retardasi mental, dengan mencegah terjadinya gangguan
kesehatan lain, selalu memperbaiki status gizi anak, melath dan membantu anak
melaksanakan tugas dan keterampilan yang minimal dengan dikuasai anak sesuai
tingkat retardasinya, selalu melibatkan ahli terapi wicara, ahli rehabilitasi
medis, spikister, dan lain-lain.
2.
Ajari orang tua terhadap tugas perkembangan anak
sesuai dengan kelompok umur anak.
3.
Berikan kesempatan anak untuk melaksanakan tugas
perkembangan.
4.
Lakukan asuhan kebidanan sesuai denga kelompok usia
tumbuh kembang seperti berikut ini:
a.
Usia 0-1 tahun
1.
Berikan stimulasi denga menggunakan bermacam-macam
mainan berwarna titempat tidur, seperti mobil, mainan dengan music, dan
lain-lain.
2.
Pangku atau gendong anak saat mau makan dalam keadaan
tenang.
3.
Berikan waktu istirahat dan lakukan observasi orang
tua elama berinteraksi dan makan.
4.
Berikan pengasuhan secra penuh.
5.
Biarkan tangan dan kaki bebas jika memnungkinkan.
b.
Usia 1-3,5 tahun
1.
Anjurkan anak melakukan perawatan diri sendiri
seperti: makan, memakai baju dan lain-lain.
2.
Berikan stimulasi atau dorong anak untuk mengemukakan
kata atau bahasa.
3.
Berikan anak kesempatan untuk bermain dengan kelompok
sebayanya seperti bermain teka-teki, buku bergambar, mobil-mobilan, balok mainan
dan lain-lain.
4.
Anjurkan orang tua ikut aktif dalam asuhan anak.
c.
Usia 3,5-5 tahun
1.
Anjurkan anak melakukan prewatan diri sendiri,
seperti: memakai baju, mandi, merawat mulut, rambut dan lain-lain.
2.
Beri ank kesempatan untuk bermain dengan kelompok
seperti model main music, boneka, buku-buku, kendaraan sepeda roda 3 dan
lain-lain.
3.
Berikan buku cerita.
4.
Anjurkan orang tua ikut aktif dalam asuhan anak.
Langkah 6. Melaksanakan perencanan
Pada langkah ini bidan mengarahkan atau
melaksanakan asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanan asuhan rencana ini
sebagai dilakukan oleh bidan, sebagaian oleh kalian sendiri atau petugas
kesehatan lainnya.walaupun bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri,
tetapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (
misalnya memantau rencanakannya benar-benar terlaksana ).
Bila perlu berkarborasi dengan dokter misalnya
karena adanya komplikasi. Manajemen yang efisien berhubungan dengan waktu,
biaya serat peningkatan mutu asuhan. Kaji ulang apakah semua rencana telah
dilaksanakan.
Langkah 7. Evaluasi
Pada langkah
ini dievaluasi keefektivan asuhan yang telah diberikan, apakah telah memenuhi
kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah.
Pelaksanaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila anak
menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan yang lebih baik, terjadi pencapaian
dalam tugas perkembangan sesuai dengan kelompok usia dan ukuran fisik sesuai
dengan batas ideal anak.
Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana
tersebut terlaksana denga efektif dan mungkin sebagian belum efektif. Karena
proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka
perlu evaluasi, kenapa asuhan yang diberiakan belum efektif. Dalam hal ini
mengulang kembali dari awalsetiap asuhan yang belum efektif, melalui proses
manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses tersebut tidak efektif serta
melakukan penyesuaian dalam moditifikasi apabila memang dipelukan .
langkah-langkah proses manajemen umumnya merupakan pengkajian memperjelas
proses berfikir yang mempengaruhu tindakan serta beriorentasi pada proses
klinik, karena proses maajemen tersebut berlangsung didalam situasi klinik.
Manajemen kebidanan yang terdiri atas tujuh
langka ini merupakan proses berfikir dalam mengambil keputusan klinik dalam
asuhan kebidanan yang terdapat diaplikasikan/diterapkan dalam setiap situasi.
Contoh
Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Tumbuh Kembang Balita
ASUHAN
KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG BALITA
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
NO. REGISTER :………………………………………………….
MASUK RS TAANGGAAL, JAM :………………………………………………….
DIRAWAT DI
RUANG :………………………………………………….
Biodata
Nama bayi :
…………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………….
jam…..
Jenis kelamin :
…………………………………………………………………………
Nama Ibu : ………………. Ayah
………………...
Umur :
…………………………………………………………………………
Agama :
…………………………………………………………………………
Suku / bangsa :
…………………………………………………………………………
Pendidikan :
…………………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………
No. Telepon/HP :
…………………………………………………………………………
DATA
SUBJEKTIF
1.
Keluhan
utama (anak/orang tua)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Riwayat
penyakit sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Respon
keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Riwayat
kesehatan yang lalu
a.
Riwayat
prental dan perinatal
Masa kehamilan : ……………………………….
Minggu
Lahir tanggal ……………………………… jam ………………………..
Jenis persalinan :
spontan/tindakan …………………………………...
Atas indikasi ……………………………………….
Penolong :
……………………………………………...............
Lama persalinan : Kala I ………. jam……….. menit…………
Kala II ………. jam……….. menit…………
Komplikasi
1)
Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama,
penggunaan obat, infeksi/suhu
badan naik, KPD,
perdarahan.
2)
Janin : Prematur/postmatur,
malposisi/malpresentasi, gawat janin, ketuban
campur meconium, prolapse
tali pusat.
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir :
………………………………………………...
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/ 10
menit: …… / ……. / ……
b.
Riwayat
pemberian nutrisi
ASI Eksklusif ya / tidak. Lama pemberian ASI……bulan/tahun
PASI sejak umur ………bulan/tahun, jenis …………………….
Makanan tambahan sejak umur ….….bulan/tahun, jenis ………
Keluhan …………………………………………………………
5.
Status
kesehatan terakhir
a.
Riwayat
alergi
Jenis makanan : …………………………………………………
Debu : …………………………………………………
Obat : …………………………………………………
b.
Imunisasi
Dasar
|
Jenis Imunisasi
|
Pemberian k/Tanggal Pemberian
|
Keterangan
|
|||
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
||
|
BCG
|
|
|
|
|
|
|
HEPATITIS
|
|
|
|
|
|
|
ANTI POLIO
|
|
|
|
|
|
|
DPT
|
|
|
|
|
|
|
CAMPAK
|
|
|
|
|
|
Imunisasi Ulang : ……………………………..
tanggal………………
:
…………………………….. tanggal………………
c.
Uji skrining : ………………………………………………………
d.
Riwayat
penyakit yang lalu
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
DATA
OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan
umum
a.
Keadaan umum
: ………………………………………………….
b.
Kesadaran : ………………………………………………….
c.
Tanda vital
Tekanan darah : ………………………………………………….
Nadi :
………………………………………………….
Pernapasan :
………………………………………………….
Suhu :
………………………………………………….
d.
Status Gizi : TB ………. cm, BB ………………… kg,
LK ………. cm, LLA ……………….. cm
e.
Kulit : …………………………………………………
f.
Kuku : …………………………………………………
g.
Kelenjar getahbening/limfe
(palpasi leher atau inguinal)
2.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Kepala
Rambut :
…………………………………………………
Ubun-ubun :
…………………………………………………
Wajah :
…………………………………………………
Mata :
…………………………………………………
Telinga :
…………………………………………………
Hidung :
…………………………………………………
Mulut :
…………………………………………………
Faring dan Laring :
…………………………………………………
b.
Leher : …………………………………………………
c.
Dada
Bentuk :
…………………………………………………
Gerakan :
…………………………………………………
Payudara :
…………………………………………………
Paru :
…………………………………………………
Jantung :
…………………………………………………
d.
Abdomen
Ukuran dan bentuk
…………………………………………………
Gerakan :
…………………………………………………
Dinding perut :
…………………………………………………
Auskultasi :
…………………………………………………
Perkusi : bunyi
timpani,obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar,
limpa, ginjal
e.
Anus dan
rectum : …………………………………………………
f.
Genetalia
Laki-laki : (ukuran,
bentuk penis, testis, kelainan/peradangan)
Perempuan :
(epispadia,tanda seks sekunder, cairan)
g.
Tulang
belakang : …………………………………………………
h.
Ekstremitas : …………………………………………………
i.
Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan
dan tonus otot)
…………………………………………………
3.
Pemeriksaan
Penunjang
ASSESMENT
7.
Diagnosis
Kebidanan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
8.
Masalah
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
9.
Kebutuhan
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
10.
Diagnosis
Potensial
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
11.
Masalah
Potensial
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
12.
Kebutuhan Tindakan
Segera Berdasarkan Kondisi Klien
d.
Mandiri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e.
Kolaborasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f.
Merujuk
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)
Tanggal ………………………………….. jam ……………………………
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal ………………………………….. jam ……………………………
DATA SUBJEKTIF
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
DATA OBJEKTIF
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
ASSESSMENT
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
PLANNING
Tanggal ………………………………….. jam ……………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2003. Konsep Asuhan Kebidanan. Tradisi
Printer, Jakarta
Fisbacht, FT. 1991. Documenting Care, Communication the Nursing
Process and Documentation Standard.F.A. Davis Company, Philadelphia.
Iyer, WP., Camp, NH. 2005. Nursing Documentation: a Nursing Process
Approach, Third edition, Alih Bahasa Sari Kurnianingsih, Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan
Proses K eperawatan. EGC, Jakarta.
Mufdlillah, Nawangsih UH.,
Sarwinanti. 2001. “Diktat Dokumentasi Kebidanan” Untuk Kalangan Sendiri Edisi
I. AKBID’Aisyah, Yogyakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar