makalah: dokumentasi

PEMBAHASAN

Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan.

Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.

Menurut Tung Palan (1983), dokumemtasi adalah suatu catatan yang dapat sibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum.

Menurut Suyonno Trisno, dokmentasi berasal dari kata dokumen yaitu bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman seperti pita suara/kaset, video, film gambar, foto.

Depkes RI (1995), dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.

Sedangkan pendokumentasian merupakan tindakan membuat pencatatan sebagai bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan di lakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistemmatis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manajemen kebidanan.

Langkah-langkah manajemen kebidanan, diantarnya ;

Pengumpulan data dasar
Merumuskan diagnosa/merumuskan masalah
Masalah Potensial
Menetapkan kebutuhan tindakan segera
Merencanakan Asuhan Secara Menyeluruh
Melaksanakan Perencanaan
Evaluasi

A. PENDOKUMENTASIAN METODE SOAP

Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat di terapkan dengan metode SOAP yang tersusun berdasarkan pola fikir manajemen asuhan kebidanan .

S ( data subjektif )

Data subjektif( S ), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen Varney langkah pertama ( pengkajian data ).

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien yang diperoleh melalui anamnesa.

Pada pasien yang bisu, di bagian data di belakang huruf “S”, di beri tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.

O ( data objektif )

Data objektif ( O ) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen Varney pertama (pengkajian data).

Merupakan pendokumentasian hasil pengumpulan data kilen yang di peroleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.

A ( assesment )

A (analysis/assesment) merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi ( kesimpulan ) dari data subjektif dan objektif.

Analisis/assesment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua,ketiga dan keempat sehingga mencakup hal-hal berikut ini :

* diagnosis/masalah kebidanan

* diagnosis/masalah potensial, serta

* perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial.

P ( planning )

Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertunjuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya Meskipun secara istilah, P adalah planning atau perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain, P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manejemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh. B.

b. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada bayi Baru lahir

Menajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam setelah kelahiran.

Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang adekuat dan terstandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah lahir.

Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir adalah terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan bayi, mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial, tindakan segera serta rencana asuhan.

Langkah 1. Pengkajian data

Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir.

a.Pengkajian setelah lahir

Pengakajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus yaitu dengan penilaian APGAR, meliputi :

Tanda	0	1	2
Appearance	Biru, pucat tungkai biru	Badan pucat,muda	Semuanya merah
Pulse	Tidak teraba	<100	>100
Grimace	Tidak ada	Lambat	Menangis kuat
Activity	Lemas /lumpuh	Gerakan sedikit/fleksi tungkai	Aktif/fleksi tungkai baik/ reaksi melawan
Respiratory	Tidak ada	Lambat, tidak teratur	Baik, menangis kuat

Hasil nilai APGAR skor dinilai setiap variabel dinilai dengan angka 0,1 dan 2, nilai tertinggi adalah 10, selanjutnya dapat ditentukan keadaan bayi sebagai berikut :

Nilai 7-10 menunjukan bahwa bayi dalam keadaan baik (vigrous baby)

Nilai 4-6 menunjukan bayi mengalami depresi sedang dan membutuhkan tindakan resusitasi

Nilai 0-3 menunjukan bayi mengalami depresi serius dan membutuhkan resusitasi segera sampai ventilasi.

b. Pengkajian keadaan fisik

Data subyektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan, antara lain :

Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji adalah :

1.Faktor genetik

2.Faktor meternal (ibu)

3.Faktor antenatal

4.Faktor perinatal

Data objektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan antara lain :

1) Pemeriksaan umum

Pengukuran antropometri yaitu pengukuran lingkar kepala yang dalam keadaan normal berkisar 33-35 cm, lingkar dada 30,5-33 cm, panjang badan 45-50 cm, berat badan bayi 2500-4500 gram.

2) Pemeriksaan tanda-tanda vital

Suhu tubuh, nadi, pernafasan bayi baru lahir bervariasi dalam berespon terhadap lingkungan.

a) Suhu bayi

Suhu bayi dalam keadaan normal berkisar antara 36,5-37,5⁰C pada pengukuran diaxila.

b) Nadi

Denyut nadi bayi yang normal berkisar 120-140 kali permenit.

c) Pernafasan

Pernafasan pada bayi baru lahir tidak teratur kedalaman, kecepatan, iramanya. Pernafasannya bervariasi dari 30 sampai 60 kali permenit.

d) Tekanan darah

Tekanan darah bayi baru lahir rendah dan sulit untuk di ukur secara akurat. Rata-rata tekanan darah pada waktu lahir adalah 80/64 mmHg.

3) Pemeriksaan fisik secara sistematis (head to too)

Pemeriksaan fisik secara sistematis pada bayi baru lahir di mulai dari:

a) Kepala

Raba sepanjang garis sutura dan fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak lebar mengidentifikasikan yang preterm, moulding yang buruk atau hidrosefalus. Pada kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala tumpang tindih yang disebut moulding atau moulase. Fontanel anterior harus diraba, fontanel yang besar dapat terjadi akibat prematuritas atau hidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan yang cekung dapat terjadi akibat dehidrasi.

Periksa adanya trauma kelahiran misalnya : caput suksedaneum, sefalhematoma, perdarahan subaponeurotik/fraktur tulang tengkorak. Perhatikan adanya kelainan congenital seperti :anensefali, mikrosefali, kraniotabes dan sebagainya.

b) Telinga

Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya pada bayi cukup bulan, tulang rawan sudah matang. Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yang mengalami sindrom tertentu (Pierre-robin). Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal.

c) Mata

Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum sempurna. Periksa adanya glaucoma congenital, mulanya akan tampak sebagai pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea. Katarak congenital akan mudah terlihat yaitu pupil berwarna putih. Pupil harus tampak bulat. Terkadang ditemukan bentuk seperti lubang kunci (kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya defek retina.

Periksa adanya trauma seperti palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina, adanya secret pada mata, konjungtivitis oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmiadan menyebabkan kebutaan. Apabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down.

d) Hidung atau mulut

Bibir bayi baru lahir harus kemerahan dan lidahnya harus rata dan simetris.bibir dipastikan tidak adanya sumbing dan langit-langit harus tertutup. Reflek hisaf bayi harus bagus, dan berespon terhadap rangsangan. Kaji benttuk dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih 2,5 cm.

Bayi harus bernafas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan kemungkinan adanya obstruksi jalan nafas karena atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring.

e) Leher

Ukuran leher normalnya pendek dengan banyak lipatan tebal. Leher berselaput berhubungan dengan abnormalitas kromosom. Periksa kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher. Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis.lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan.

Periksa adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis. Adanya lipatan kulit yang berlebihan dibagian belakang leher menunjukan adanya kemungkinan trisomi 21.

f) Dada

Kontur dan simetrisitas dada normalnya adalah bulat dan simetris. Payudara baik pada laki-laki maupun perempuan terlihat membesar.karena pengaruh hormone wanita dari darah ibu. Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernafas. Apabila tidak simetris kemungkinan bayi mengalami pneumotorik, paresis diafragma atau hernia diafragmatika.pernafasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Tarikan sternum atau interkostal pada saat bernafas perlu diperhatikan.

g) Bahu, lengan dan tangan

Gerakan normal, kedua lengan harus bebas gerak, jika gerakan kurang kemungkinan adanya kerusakan neurologis atau fraktur. Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya plidaktili atau sidaktili. Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu buah berkaitan dengan abnormalitas kromosom, seperti trisomi 21. Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan luka dn perdarahan.

h) Perut

Bentuk, penonjolan sekitar tali pusat pada saat menagis, perdarahan tali pusat. Perut hrus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada saat beernafas. Kaji adanya pembengkakan, jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika, perut yang membuncit kemungkinan karena hepato- splenomegali atau tumor lainnya. Jika perut kembung kemungkinan adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel atau duktus omfaloentriskus persisten.

i) Kelamin

Pada wanita labia minora dapat ditemukan adanya vrniks dan smegma (kelenjar kecil yang terletak dibawah prepusium mensekresi bahan yang seperti keju) pada lekukan. Labia mayora normalnya menutupi labia minora dan klitoris. Klitoris normalnya menonjol. Menstruasi palsu kadang ditemukan, diduga pengaruh hormon ibu disebut juga psedomenstruasi, normalnya terdapat umbai hymen. Pada bayi laki-laki rugae normalnya tampak pada skrotum dan kedua testis turun kedalam skrotum. Meatus urinarius normalnya terletak pada ujung glands penis. Epispadia adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kondisi meatus berada dipermukaan dorsal. Hipospadia untuk menjelaskan kondisi meatus berada dipermukaan ventral penis.

j) Ekstermitas atas dan bawah

Ekstermitas bagian atas normalnya fleksi ddengan baik dengan gerakan yang simetris. Refleks menggengam normalnya ada. Kelemahan otot parsial atau komlet dapat menandakan trauma pada pleksus brakhialis. Nadi brakhialis normalnya ada. Ekstermitas bagian bawah normalnya pendek, bengkok dan fleksi dengan baik. Nadi femoralis dan pedis normalnya ada.

k) Punggung

Periksa spina dengan cara menelungkupkan bayi, cari adanya tanda-tanda abnormalitas seperti spina bifida, pembengkakan atau cekungan, lesung atau bercak kecil berambut yang dapat menunjukan adanya abnormalitas medulla spinalis atau kolumna vertebrata.

l) Kulit

Verniks ( tidak perlu dibersihkan karena untuk menjaga kehangatan tubuh bayi), warna, pembengkakan atau bercak-bercak hitam, tanda-tanda lahir. Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang banyak terdapat pada bayi kurang bulan.

m) Refleks

Refleks berkedip, batuk, bersin, dan muntah ada pada waktu lahir dan tetap tidak berubah samapai dewasa. Beberapa refleks lain normalnya ada waktu lahir, yang menunjukan imaturitas neurologis, refleks-refleks tersebut akan hilang pada tahun pertama. Tidak adanya refleks-refleks ini menandakan masalah neurologis yang serius.

Langkah 2. Interpretasi data

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis, masalah dankebutuhan bayi berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1.

Langkah 3. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial

Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan Diagnosis aatau masalah yang sudah diiidentifikasi.

Langkah 4. Identifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau ada hal yang perlu dikonsultasi atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi bayi.

Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuanpada langkah sebelumnya.

Langkah 6. Melaksanakan Perencanaan

Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman.

Langkah 7. Evaluasi

Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

1.PENGKAJIAN

A. Data Subjektif

1. Identitas Pasien

Nama :............................................................................................................................ Umur :........................................................................................................................... Suku :........................................................................................................................... Agama :.................................................................................................................... Pendidikan :......................................................................................................................... Pekerjaan :......................................................................................................................... Alamat :..........................................................................................................................

2.Ananamnese

Masuk RS/Klinik Bidan atau Rumah bidan : .............................................................................

PadaTanggal:.....................................pukul:........................................................................

a. Alasan utama masuk ruangan bersalin:............................................................................

b. Perasaan(sejak terakhir masuk klinik):............................................................................

c. Tanda-tanda bersalin

Kontraksi:.......................... sejak tanggal ................................. pukul .........................

d. Frekuensi:.........................................................................................................................

e. Lamanya:.....................................................................................................................

f. Lokasi ketidaknyamanan:............................................................................................

g. Pengeluaran pervaginam:...........................................................................................

Darah bercampur lendir:...........................................................................................................

Air ketuban:................ pukul ..................jumlah ...............warna ............... bau ..................

h.Masalah khusus:......................................................................................................................

3. Riwayat Kehamilan sekarang

Pemeriksaaan Ante Natal:

Trimester I :...........................................................................................................................

Trimester II :........................................................................................................................

Trimester III :........................................................................................................................

Imunisasai TT :........................................................................................................................

TT : Kehamilan minggu ke:................................................................................

TT II : Kehamilan minggu ke:...............................................................................

Keluhan yang dirasakan pada kehamilan(bila ada jelaskan)

Rasa lelah :.....................................................................................................................

Mual muntah :.......................................................................................................................

Nyeri perut :....................................................................................................................... Panas menggigil:....................................................................................................................

Lain-lain :.......................................................................................................................

4.Riwayat menstruasi

Menerche :..........................................................................................................................

Siklus haid :...........................................................................................................................

Lamanya :.......................................................................................................................... Banyaknya :...........................................................................................................................

Sifat darah :............................................................................................................................

Warna darah :............................................................................................................................

HPHT :............................................................................................................................ TTP :.............................................................................................................................

5. Riwayat perkawinan

Kawin ke :............................................................................................

Umur ketika menikah :.............................................................................................

Lamanya :............................................................................................

6. Riwayat kehamilan, persalinan, serta nifas yang lalu

Kehamilan	Persalinan						Bayi			Nifas
Tgl. Lahir/ umur	Usia kehamilan	Cara	Tempat	Komplikasi		Penolong	PB/ BB	Jenis kelamin	Keadaan sekarang	Penyulit/ komplikasi
Tgl. Lahir/ umur	Usia kehamilan	Cara	Tempat	Ibu	Bayi	Penolong	PB/ BB	Jenis kelamin	Keadaan sekarang	Penyulit/ komplikasi

7. Riwayat Ginekologi

Tumor ginekologi :........................................................................... Operasi ginekologi yang pernah di alami :...........................................................................................................

Penyakit kelamin :...........................................................................................................

GO :............................................................................................................ Spilis :............................................................................................................. Herpes :.............................................................................................................

DLL :.............................................................................................................

8. Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah diderita

AsmA :................................ TBC :..................................

Jantung :................................ RUBELLA:..................................

DM :................................ EPILEPSI :.................................

Riwayat gemeli dari keluarga suami/istri:..................................................................................

9. Riwayat Sosial Budaya:............................................................................................................................

Hubungan dengan suami:................................................................................................... Hubungan dengan tetangga:...............................................................................................

Penerimaan ibu terhadap kehamilan sekarang:..................................................................

Keluarga yang tinggal serumah:..........................................................................................

Orang terdekat dalam mengatasi masalah:............................................................................

10. Pola Makan dan minum

Makan:....................................................................................................................................... Minum:.....................................................................................................................................

11. Pola Istirahat dan Tidur

Malam:......................................................................................................................................

Siang:........................................................................................................................................

12. Pola Etiminasi

BAB terakhir:................. Pukul:................................ Konsistensi:............................... .

BAB terakhir:................ Pukul:.......................... ..... Warna :.................................

13. Pergerakan fotus yang dirasakan pertama kali:...........................................................

Pergerakan fotus dalam 24 terakhir

<10 kali/menit :

10-20 kali/menit :

>20 kali/menit :

14. Kontrasepsi yang pernah digunakan:.................................................................................

15. Aktivitas sehari-hari

Kegiatan sosial :...................................................................................

Jarak rumah ketempat kerja :...................................................................................

Transportasi yang digunakan :...................................................................................

Rekreasi :...................................................................................

16. Data Seksualitas

Frekuensi:........................................................../minggu

Gangguan sewaktu melakukan hubungan seksual:...........................................................

Cara mengatasi :........................................................................................

17. Data spiritual

Menjalankan ibadah :.........................................................................................

Keyakinan terhadap agama :..........................................................................................

B . Data objektif

Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis :..........................................................................

Pemeriksaan Umum :..........................................................................

Keadaan Umum :...........................................................................

Kesadaran :...........................................................................

Tekanan Darah :...............................................................mmhg

Nadi :.............................................................../menit

Pernafasan :..............................................................................C

Tinggi Badan :..............................................................................cm

Berat Badan :................................................................................ kg

Lingkar Lengan Atas :...............................................................................cm

2. Keadaan Fisik

Infeksi

a. Kepala :....................................................................................

Keadaan rambut :....................................................................................

Jenis rambut :....................................................................................

Distribusi rambut :....................................................................................

b. Muka

Odema :...................................................................................

Cloasma gravidarum:..................................................................................

c. Mata

Konjungtiva :..................................................................................

Skelera :..................................................................................

Kelopak Mata :..................................................................................

Kelainan Lain :...................................................................................

d. Hidung

Keadaan hidung :..................................................................................

Kelainan :...................................................................................

e. Mulut

Kebersihan :...................................................................................

Gigi :...................................................................................

Lidah :....................................................................................

Kelainan :....................................................................................

f. Telinga

Keadaan Telinga :....................................................................................

Kebersihan :....................................................................................

Kelainan :.....................................................................................

g. Leher

Keadaan Kulit :......................................................................................

Kebersihan :......................................................................................

Kelainan :......................................................................................

h. Dada

Bentuk dada :.......................................................................................

Payudara :.......................................................................................

Pembekuan :..........................................................

Puting Susu :.........................................................

Aerola :..........................................................

Sejak Kapan :.........................................................

Pengeluaran :......................................................................................

Benjolan :......................................................................................

Kebersihan :......................................................................................

Kelainan :......................................................................................

i. Abdomen

Bekas luka operasi :......................................................................................

Bentuk perut :.......................................................................................

Pembesaran perut :........................................................................................

Kesadaran kulit :........................................................................................

o Strine Livid:

o Strine albicans:

o Linea Nigra:

o Linea Alba:

j. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang :...........................................................................

Pinggang nyeri :...........................................................................

k. vulva dan anus

varices :.............................................................................

luka :..............................................................................

kemerahan :...............................................................................

Nyeri :.................................................................................

Perineum :................................................................................

Haemoroid :.................................................................................

l. Ekstermitas

Odema tangan dan jari :................................................................................

Odema dada dan kaki :.................................................................................

Betis merah/lembek/keras :.................................................................................

Varices tungkai :..................................................................................

Reflek patella kanan :...................................................................................

Reflek patella kiri :....................................................................................

3.Pemeriksaan Kebidanan

a. Inspeksi

Pembesaran uterus :.......................................................................

Bekas Luka Operasi :.......................................................................

Pembesaran Hati/Lever :......................................................................

b. Palpasi

Leopold 1 :..........................................................................

Leopold 11 :............................................................................

Leopold 111 :............................................................................

Leopold 1V :.............................................................................

Kontraksi :frekuensi: :..........................................................

Lamanya :.........................................................

Kekuatan :..........................................................

TBJ :..........................................................

Palpasi supra pubik kandung kemih :..........................................................

c. Auskultasi

DJJ :..................................................................................

Frekuensi :.................................................................................

Posisi :...................................................................................

d. Anogenital Inpeksia

Perineum/luka perut :...................................................... ............

Vulva / vagina :...................................................................

Warna :...................................... Luka :.............................................

Flatula :...................................... Varices :....................................... ... ..

Pengeluaran pervaginam :..............................................................................

Konsistensi :.......................................................................................

Anus : Haemoroid :..............................................................

e. Perkusi :........................................................

Reflek patella ki/k :.........................................................

f. Periksa dalam :....................... Pukul :.............................................

Pembukaan serviks :.............................................

Portio :.....................................................................

Ketuban :.............. Pkl :.......... Jlh :.............. Bau :....... Warna :.........

Penurunan :....................................................................

Presentase :.....................................................................

Promontorium :................................................................

Linea inomata :.................................................................

C. V :.................................................................

C.D :..................................................................

Dinding samping panggul :....................................................

Os sacrum :....................................................

Os Cocygia :.....................................................

Arcus pubis :.....................................................

Kosan panggul :.......................................................

g. Pemeriksaan penunjang

Darah :......................................................

HB :......................................................

Gol Darah :......................................................

Urine :.......................................................

Protein :.........................................................

Glukosa :.......................................................

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA I

I. Pengkajian

Data Subjektif ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Data Objektif ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

II. Interprestasi Data

Diagnosa ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Data Dasar .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Kebutuhan .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Data Dasar ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

III. Indentifikasi diagnosa Dan Masalah Potensial

......................................................................................................................................................

IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi

......................................................................................................................................................

V. Rencana Manajemen

VI. Implentasi / pelaksanaan

VII. Evaluasi ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Persalinan Kala I

Kala 1 atau kala pembukaan berlangsung dari pembukaan nol (0cm) sampai pembukaan lengkap(10 cm). Kala 1 untuk primigravida berlangsung 12 jam, sedangkan multi gravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurva Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam.

Kala 1( pembukaan) dibagi menjadi dua fase, yakni:

1.Fase laten

a. pembukaan serviks berlangsung lambat

b. pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm

c. berlangsung dalam 7-8 jam

2. Fase aktif

Berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi tiga subfase.

a. Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

b. Periode dilatasi maksimal (steady): Selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.

3. Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

1. Pengkajian

Data Subjektif : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data Objektif : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Interprestasi Data

Diagnosa : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data dasar :

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Masalah :

Data Dasar :

Masalah :

Data Dasar :

Kebutuhan :

Data Dasar :

3. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Indentifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera /Kolaborasi ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Rencana Manajemen ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Implementasi / Pelaksanaan ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Evaluasi ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Persalinan Kala II

Kala II atau disebut juga kala “pengusiran”, dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi.

Kala II ditandai dengan:

1. His terkoordinasi,kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali

2. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan

3. Tekanan pada rektum dan anus terbuka, serta vulva membuka dan perineum meregang.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran tuhan yang maha esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan tugas dan mata kami kuliah yang berjudul: Pendokumentasian Asuhan Persalinnan & Bayi Baru Lahir

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih ada kata yang kurang baik dan sempurna oleh karna itu , kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat kami harapkan, Semoga bermanfaat. Terima kasih.

Tebing Tinggi, 26 oktober 2015

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan.

Menurut Tung Palan (1983), dokumemtasi adalah suatu catatan yang dapat sibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum.

Menurut Suyonno Trisno, dokmentasi berasal dari kata dokumen yaitu bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman seperti pita suara/kaset, video, film gambar, foto.

Depkes RI (1995), dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.

Sedangkan pendokumentasian merupakan tindakan membuat pencatatan sebagai bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Langkah-langkah manajemen kebidanan,diantarnya:

1. Pengumpulan data dasar

2. Merumuskan diagnosa/merumuskan masalah

3. Masalah Potensial

4. Menetapkan kebutuhan tindakan segera

5. Merencanakan Asuhan Secara Menyeluruh

6. Melaksanakan Perencanaan

7. Evaluasi

1.2 TUJUAN MASALAH

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah :

Untuk mengetahui bagaimana cara mengerjakan manajemen kebidanan kala I dan kala II.

1.3 RUMUSAN MASALAH

Adapun rumusan masalah penulisan makalah ini yaitu :

Bagaimana sebagai tenaga kesehatan membuat riwayat hidup seseorang dalam bentuk manajemen dengan benar?

DAFTAR ISI

COVER

KATA PENGANTAR ...........................................................................................................

DAFTAR ISI...........................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.................................................................................................

1.2 Tujuan Masalah................................................................................................

1.3 Rumusan Masalah............................................................................................

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1 Pendokumentasian Asuhan Persalinan & Bayi Baru Lahir...............................

2.2 Manajemen Asuhan Kebidanan Persalinan.....................................................

2.3 Manajemen Asuhan Kebidanan Kala I..............................................................

2.4 Manajemen Asuhan Kebidanan Kala II............................................................

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan.............................................................................................................

3.2. Saran.......................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

Jannah Nurul, 2014.ASKEB II. Jakarta. EGC

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN :

Agar mudah medapatkan keberhasilan, seseorang dituntut menjadi pribadi yang mudah di setujui dan untuk menjadi orang yang di setujui harus memiliki kecukupan dari intensitas dalam berkomunikasi serta mampu menjadi pribadi yang bisa menyesuaikan diri.

SARAN

Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk kita semua, pembaca janganlah mudah bosan untuk memahami dan meningkatkan semangat belajar, jika ada kekurangan penulisan kata yang salah kami mohon maaf.

Karna kesempurnaan hanya milik ALLAH SWT, terima kasih

Asalamualaikum.wr.wb

makalah

Jumat, 29 Januari 2016

dokumentasi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar